Aplicación para prótesis Este formulario es para las personas que quieran solicitar y necesiten una prótesis. En caso de ser tu una persona la cual esta llenando esta encuesta por alguien más, puedes continuar y al final del formulario llenar pequeños datos tuyos. -Equipo Guala - Manos en Acción Nombre Completo del Solicitante: Foto de Perfíl del Solicitante 👤: Fecha de Nacimiento 👶: Sexo: HombreMujer País 🌎: —Por favor, elige una opción—HondurasGuatemalaCosta RicaNicaraguaPanamáEl SalvadorBeliceMéxico Departamento —Por favor, elige una opción— Municipio —Por favor, elige una opción— Dirección de Domicilio 🏡: Número de Identidad 🆔: Número de Teléfono ☎️📱: Correo Electrónico 📧: Tipo de amputación: ManoDedoDedosBrazo (Abajo del Codo)Brazo (Arriba del Codo)HombroPierna (arriba de la rodilla)Pierna (debajo de la rodilla)PieOtro Lado de la prótesis ⬅️➡️: IzquierdaDerecha Motivo de Amputación: —Por favor, elige una opción—Congenita (de nacimiento)CáncerDiabetesRuta MigratoriaViolenciaAccidente de TransitoAccidente EléctricoAccidente con HerramientasAccidente LaboralAccidente de Campo (Agricultura)Accidente de pólvoraQuemadura DirectaNegligencia MédicaDeporte Descripción del caso: Foto(s) del Caso (Amputación) 📷: Situación laboral: —Por favor, elige una opción—DesempleadoEmpleadoNegocio Propio Salario mensual: —Por favor, elige una opción—L. 0 - L. 8,000L. 8,000 - L. 16,000Más de L. 16,000 Cantidad de personas que dependen de la persona que necesita la prótesis: Nombre y apellidos del contacto: Relación con persona que necesita prótesis: Número de teléfono: Términos y condiciones: Ver términos AceptoNo acepto Debe aceptar los términos y condiciones Δ
